Antrag auf Unterstützung der Selbstversicherung für Student:innen im 72-WP ZahnmedizinBitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Persönliche DatenName *VornameNachname ggf. (Studienblatt) gesetzlich Anschrift *Adresse Zeile 1StadtRegionPostleitzahlAfghanistanAlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAmerikanische JungferninselnAndorraAngolaAnguillaAntarktikaAntigua und BarbudaArgentinienArmenienArubaAserbaidschanAustralienBahamasBahrainBangladeschBarbadosBelarusBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivien (Plurinationaler Staat)Bonaire, Sint Eustatius und SabaBosnien und HerzegowinaBotswanaBouvetinselBrasilienBritische JungferninselnBritisches Territorium im Indischen OzeanBrunei DarussalamBulgarienBurkina FasoBurundiCabo VerdeChileChinaCookinselnCosta RicaCuraçaoDeutschlandDominicaDominikanische RepublikDschibutiDänemarkEcuadorEl SalvadorElfenbeinküsteEritreaEstlandEswatini (Königreich)Falklandinseln (Malwinen)FidschiFinnlandFrankreichFranzösisch-GuayanaFranzösisch-PolynesienFranzösische Süd- und AntarktisgebieteFäröerGabunGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGrenadaGriechenlandGrönlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard und McDonaldinselnHondurasHongkongIndienIndonesienIrakIran (Islamische Republik)IrlandIslandIsle of ManIsraelItalienJamaikaJapanJemenJerseyJordanienKaimaninselnKambodschaKamerunKanadaKasachstanKatarKeniaKirgisistanKiribatiKokosinseln (Keelinginseln)KolumbienKomorenKongo (Demokratische Republik)Kongo (Republik)Korea (Demokratische Volksrepublik)Korea (Republik)KosovoKroatienKubaKuwaitLaos (Demokratische Volksrepublik)LesothoLettlandLibanonLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarokkoMarshallinselnMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMexikoMikronesienMoldau (Republik)MonacoMongoleiMontenegroMontserratMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNeukaledonienNeuseelandNicaraguaNiederlandeNigerNigeriaNiueNordmazedonien (Republik)NorfolkinselNorwegenNördliche MarianenOmanOsttimorPakistanPalauPalästina (Staat)PanamaPapua-NeuguineaParaguayPeruPhilippinenPitcairninselnPolenPortugalPuerto RicoRuandaRumänienRusslandRéunionSaint-BarthélemySaint-Pierre und MiquelonSalomonenSambiaSamoaSan MarinoSaudi-ArabienSchwedenSchweizSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSimbabweSingapurSint MaartenSlowakeiSlowenienSomaliaSpanienSpitzbergen und Jan MayenSri LankaSt. Helena, Ascension und Tristan da CunhaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. Martin (französisch)St. Vincent und die GrenadinenSudanSurinamSyrien (Arabische Republik)São Tomé und PríncipeSüdafrikaSüdgeorgien und die Südlichen SandwichinselnSüdsudanTadschikistanTaiwan, Republik ChinaTansania (Vereinigte Republik)ThailandTogoTokelauTongaTrinidad und TobagoTschadTschechienTunesienTurkmenistanTurks- und CaicosinselnTuvaluTürkeiUSAUgandaUkraineUngarnUnited States Minor Outlying IslandsUruguayUsbekistanVanuatuVatikanstadt (Staat)Venezuela (Bolivarische Republik)Vereinigte Arabische EmirateVereinigtes Königreich von Großbritannien und NordirlandVietnamWallis und FutunaWeihnachtsinselWestsaharaZentralafrikanische RepublikZypernÄgyptenÄquatorialguineaÄthiopienÅlandinselnÖsterreichLandGeburtsdatum *Meduni Wien E-Mail-Adresse *E-Mail-AdresseE-Mail bestätigenMatrikel Nr. *Ohne das vorgestellte "n"Allgemeine DatenIch befinde mich derzeit im 72-WP des Studiums Zahnmedizin an der MUW (n203). *JaNeinIch habe eine gesetzliche Krankenversicherung / Pflichtversicherung. *JaNeinIch bin aktuell über der Geringfügigkeitsgrenze berufstätig, sodass ich gesetzlich Krankenversichert bin. *JaNeinIch bin aktuell bei einem Familienmitglied oder Mitglied im gemeinsamen Haushalt gesetzlich mitversichert. *JaNeinIch muss mich aktuell selbst versichern. *JaNeinIch beantrage für folgende Monate eine Stützung *JanFebMarAprMaiJunJulAugSepOktNovDezDer Antrag kann für max. 3 Monate im Nachhinein gestellt werden!Datenschutz *Ich stimme der automatisierten Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten im Rahmen der Förderung zuDie angegebenen Daten werden gemäß DSGVO verarbeitet. Die entsprechende Datenschutzerklärung kann unter https://oehmedwien.at/datenschutzerklaerungen/datenschutzerklaerung/ abgerufen werden.ZahlungsinformationenBei Bewilligung der Förderung durch die ÖH Med Wien, soll die Stützung auf folgendes Konto überwiesen werden:Kontoinhaber:in *VornameNachnameIBAN *BICFür Konten außerhalb des SEPA-RaumsAnhängeAlle Dokumente sind diesem Antrag als PDF beizulegenAktueller Immatrikulationsnachweis (Studienblatt) * Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Nachweis der Krankenversicherung bzw. Beitragsforderung inkl. Zahlungsbeleg * Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Du kannst bis zu 2 Dateien hochladen. ggf. weitere Belege zur sozialen Bedürftigkeit und besonderen Härte * Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Du kannst bis zu 5 Dateien hochladen. Nachweis über Prüfungs- bzw. Leistungsfortschritt * Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Absenden
